周其仁
北京大学、长江商学院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn
仿佛出人意外，在全国率先打破医疗卫生“管办不分”体制的，居然是江苏北部的一个落后地区——宿迁。完全不出所料，触动深层制度矛盾的宿迁医改，引发了潮水般的抨击、留难、负面评论和置疑。但是，毕竟发生在早就经历过改革风雨的21世纪开局之时的中国，毕竟上上下下不少人懂得实践的价值，也容得下从实际出发的宿迁医改的探索和尝试。结果很圆满：做得通的事情，最终一定说得通。本文要说的，是宿迁医改的普遍意义。
宿迁医改首先是特殊的。7月底，北大几位同学到宿迁调查，邀我同行。我们访问交谈的，从村医、乡镇卫生院和医院的院长和医生、市县卫生局局长、城市各类医院的院长和医生，到宿迁市委、市政府的领导人，总共有几十人，中心话题是医改。回来翻看访谈记录，所有这些宿迁医改的当事人，热衷于告诉我们的，都是宿迁的实际情况、以及针对当地实际情况而选择的宿迁医改方略。
最特殊的实际情况，是人口多、财政穷。宿迁1996年建市，500万人口。但到1999年，全市本级财政收入只有5.9亿，加上中央和省的转移支付，财政总收入不过10亿，但财政总支出却达14亿。何以有如此之大的缺口？原因很多，不过首推“财政供养人口”太多——1999年全市有整整11万之众！这里所谓 “财政供养人口”，就是法定靠财政开支维生的人口，俗称“吃财政饭的”是也。其中，主要是公办教师、官员以及公营事业单位的职工。
也是如假保换的规律：经济越落后的地方，人们吃财政饭的动机就越强烈。访问期间，同学找来一份沭阳县（宿迁市人口最多的一个县）的资料，但见密密麻麻记载着263个县级事业单位，共涉及编制好几千名！还有超编的呢，再加上县级几大班子编内和超编的公务员，加上乡镇一级编内和超编的公务员、事业单位职工和离退休干部，全部“财政供养人口”的数量，实在惊人地庞大。
结果，政府包办的事务受双重拖累而无法办好。其一，政府陷于“吃饭财政”的困境，除了供养财政供养人口以外，拿不出多少财力来办事；其二，盘踞在各路要津的“公家人”，财政饭吃不够就转向 “吃市场”——凭行政垄断的公权力搞形形色色的“创收”名堂——不但提供不了产业和事业发展需要的服务，反而徒然增加制度运行的成本，损害整体经济利益。如此“生之者寡，食之者众”，怎样谈得到发展经济和各项社会事业？
知易行难。此种“越穷越吃、越吃越穷”的局面，即便认识到了也很难解决。关键是既得利益实在没有出路，于是也实在没有退路，惟有把财政饭吃到底。横竖经济再落后，也不能无政府吧。什么“小政府、大市场”，一张白纸怎么画都无伤大雅，但对于已经进入了财政供养人口队列的人来说，“改革”岂不就意味着夺他们的饭碗？
这就是宿迁医改的背景：财政穷、吃财政饭的人多，所以那些一向由政府包办的事务，包括教育和卫生医疗，就变成了本系列评论说的“包而不办”——政府办不好，也不动员社会力量来办。不过，这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方，都有类似现象，都有类似的问题。
宿迁真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程，诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过，我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力，放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪，出身于政府包办一切的计划体制的国家，就连“市场化取向”的改革，也只有在政府主导下才可能发生。
一年前我在本报发表“也谈宿迁医改（上、下）”（见本报2006年7月17日36版、7月24日44版），向读者介绍时任宿迁市委书记仇和，在笔下毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物的拜服。此次到宿迁实地访问，差不多见人就问对仇和的评价，连清晨马路上的“摩的”司机也不曾放过。听到的反应令人高兴：没有仇和领着大刀阔斧的改革，宿迁不会有今天的面貌。其他故事按下不表，单说宿迁医改就发轫于沭阳，而沭阳改革医疗卫生体制的第一推手，就是当时的县委书记仇和。
仇和与他那个推进改革的班子，并不是一群鲁莽的改革家。他们无意为改而改，而是要实实在在解决宿迁面临的难题。不消说，他们深知惊人庞大的财政供养过多人口的机制，既是宿迁发展的制约条件，也是宿迁改革的制约条件。不改革这一点，宿迁发展不起来；贸然发动全面进攻，“破坏了稳定”就什么也不要谈了。
宿迁的办法，是庖丁解牛，即对大而无当的政府职能进行分解，区别哪些非由政府承担不可，哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫，就是把办医者和管医者分开，把医疗服务与公共卫生服务分开，把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则：“管办分离，医卫分策、医防分设”。
为什么“分”字当头？仔细体会，与非常有限的政府财力有关，更与宿迁主政者急切地要改变当地医疗服务落后的状态有关。说得 “理论”一点，这是理性——在约束条件下求大——的改革行为。通俗一点的�
