汪言安
　　正在澄迈县白莲乡卫生院挂点滴的李德忠老人坐在病房的走廊上，雨后的阳光照在脸上，有些细汗。最让这位老人感到舒心的是现在看病方便了。“不用往城里跑，花钱也少了不少。”他说。
　　“小病不出村，轻病不出乡，一般疾病不出县”。5年前，这不仅是李大爷这样一个慢性病老人的强烈愿望，也是正准备在澄迈县启动基层医疗卫生改革试点的海南省卫生主管部门的理想，5年后的今天，这个理想在澄迈成为现实。
　　拥有173个行政村的澄迈县是海南西北部的一个普通县，财政收入水平2006年之前位于全省倒数第三，2007年倒数第五，2008年跻身进前十。2004年上半年，澄迈县被海南省卫生厅确定为全省农村卫生管理体制改革试点单位，之后，这个县在卫生体制改革方面的投入由800多万增加到现在的3500万，翻了4番。
　　“这是一个典型的穷财政县，改革之前，基层医疗中所有的问题，这里都有，我们选择在这里试点，就是想在这个小财政的区域里找到摆脱困境的经验。”1月21日，海南省卫生厅厅长白志勤接受采访时说。5年前，还是副厅长的他亲自参与了澄迈医改试点的工作，是最直接的改革推动者。
县乡村联网互动
　　县乡村网络是中国特色的农村卫生体系，县为龙头、乡为枢纽、村是网底，这是一套早已完整的体系。
　　但后来由于过度强调“市场之手”的作用，忽略了整体性、系统性、公益性，使之变成各自为政、互相争病人，而且是无序、恶性竞争，导致现在的县乡村三级卫生医疗机构大部分是分散的、独立的，甚至是无序的，白志勤将这些机构称作“孤岛”。卫生资源布局不合理成了普遍问题。
　　澄迈医改的第一刀从整合医疗资源切入，以县级医疗机构为中心、乡镇卫生院为纽带、村级医疗卫生组织为网底，理顺基层医疗卫生体制。
　　首先，将承担着基层疾病预防控制职能的县卫生防疫站、结核病防治所和健康教育所3家单位合并组建了县疾病预防控制中心和卫生监督所，加上县人民医院和县中医院，4家医疗机构成为县一级核心医疗资源，并明确4家单位各自承担的职能。
　　作为城镇卫生资源整合的开始，首先通过将位于县城的金江卫生院、澄城卫生院和县卫校3家医疗单位的14个门诊整合为6个由单位管理的综合门诊，实行人员统一调配，财务统一管理。与此同时，在全县范围内，规划设置了8个社区卫生服务中心和12个社区卫生服务站，同时对全县20个镇卫生院也进行规划设置。
　　在规范个体医疗机构过程中，依法撤销了37家不合格机构，占到全县122家注册个体诊所的30%。
　　充分发挥包括医疗、疾控、妇幼保健、继续教育等内容在内的县级卫生医疗机构资源，使得整个资源共享，并不断提升乡镇卫生院服务能力，再通过乡镇卫生院向下延伸，从而提升村级卫生医疗机构的服务能力。这就将这些孤岛串起来形成组合效应。
　　澄迈在三级卫生网络建设中，准确定位各级医疗卫生机构的职能：县级医院是龙头，乡(镇)卫生院为枢纽，村卫生室是网底。明确规定上级医疗机构对下级机构有技术指导的职责，而下级医疗机构也必须定期接受上级机构的技术培训，从而达到县、乡、村三级医疗机构的纵向联合。
　　同时，这种纵向联合的实施程度成了对各级医疗机构进行绩效考核的重要指标。通过开展专业培训，澄迈县有效发挥县医院的资源优势，促进乡镇卫生院及村卫生室的发展，推动医疗资源向乡村流动，带动了整个农村地区医疗服务能力和水平的提高。
3公里服务半径
　　现在，无论是在澄迈的里万、夏富，还是敦茶，村民看病，基本上都在3公里以内找到村卫生室和乡镇卫生院，称作“3公里服务半径”。
　　澄迈全县2003年行政村卫生室覆盖率为73%，2007年实现了全覆盖。2008年，该县对人口在2000人以上或服务半径超过了3公里的自然村增设了村卫生室，目前全县村卫生室达216间。
　　网点全覆盖才能解决农民看病最基本的要求。但长久以来，这个网络已破损，镇村两级的力量大大减弱，且互不关联，让基层农民看病成为难题，这一现状迫使澄迈全面建立健全 “县乡村卫生一体化”，整合资源、重心下移。
　　2005年借中央、省级财政补助资金和县政府配套资金，对卫生院进行专项建设，目前19个乡镇卫生院得到新（扩）建，基本消除了危房。乡镇卫生院还借助中央、省财政资金及妇幼项目的援助，基本配备了X光、B超机、心电监护仪、救护车等设备，乡镇卫生院的就医环境得到大大改善。
　　在乡村，推行卫生室“各办各管”和“院办院管”两种模式。在服务人口较多或个体医生不愿去的偏远地区，由乡镇卫生院开设卫生室，卫生院医务人员轮流到村坐诊。
　　整合资源、健全网络、设备增添，大大缓解了资源分布不合理与区域发展不平衡的矛盾，促进县镇村三级医疗卫生机构的有效链接与联动，实现县镇村卫生资源共享，使农民“小病不出村，轻病不出乡，一般疾病不出县”，医疗成本大为降低，农民节省了大量时间、精力，少花了冤枉钱。
　　不仅这些，李德忠所在的村卫生室还可以直接参与新农合的报销结算，也就是说，村里人平常有个头痛脑热的，不用去乡卫生院了，直接在卫生室看病拿药，还能及时报销结算。村卫生室再定期与县里新农合机构统一结算。
　　“当然，现在还不是所有的村卫生室都能直接参与新农合结算，全县有200多个卫生室，目前已经纳入结算的有36家，今年还将扩大范围。”澄迈县卫生局局长王冰透露。
全县公选院长
　　盘点和资源重新布局之后，下一步是在全县公开招聘卫生院正副院长、疾控中心所长及科长、妇幼保健院副职领导等30个中层领导干部职位。
　　“这些机构原来也有负责人，近几年来基本上都处在半瘫痪状态，工作积极性差，机构本应承担的各项职能也没有做起来。为此，只好将他们的身份先‘抹零’，你要还想接着干，对不起，只能在竞聘机制下再上岗。”王冰说。
　　身份抹零再公开参加竞聘在当时的澄迈县确实是一件大事。符合竞岗条件的64个报名者需要经过资格审查、理论考试、竞岗演讲、面试考评和综合考察等一系列程序严格的竞争角逐。
　　一位从当时的竞聘中被拿下来的卫生院院长感慨“通过竞聘才知道自己这些年确实落后了，很残酷，但心服口服”。“一开始我们还以为不会动真的，”桥头卫生院副院长李发宝说，“但通过年终考核，3个院长被免职，大家都受到震动，压力大了，工作劲头也足了。”
　　就这样，一批年富力强的专业人士在“赛场选马”中走上了虚位以待的各岗位。
　　“以现在的情况来看，再次证明我们当年的公选院长是非常正确的。”王冰说。
　　现在澄迈的白莲、老城、桥头、福山、仁兴等12家卫生院新班子到任后，医院门诊量基本上以15%的速度增加，医院运营出现了从未有过的繁荣，以前因为经营不善而不得不选择离开的一些乡镇卫生院医生也申请再回来。
乡医职业化
　　澄迈在农村医改中，对院办院管的村卫生室，实行“六统一”管理模式，即“统一机构名称、统一人员调配、统一业务管理、统一药品供应、统一财务管理、统一工资发放标准”；对由私人承办或村承办的卫生室，实行 “三统一”管理模式，即“统一机构名称、统一业务指导、统一业务用房设置”。
　　哈佛大学公共卫生学院教授、中国卫生项目部主任刘远立在调研了澄迈的医改试验之后，对乡医职业化的做法非常赞赏。他认为，“六统一”有很多细致的内容，并不是表面文章。很多地方重视卫生院建设，但常常只是解决危房问题，澄迈则通过将乡医纳入规范化管理，不仅规范其执业范围，同时也通过财政补贴的手段鼓励其参与公共卫生和基础医疗的积极性。
　　澄迈明确规定，从2007年开始，对全县行政村卫生室乡医实行工作补贴，实行一村一室、一室一医的配置。补贴的标准从2007年每月120元提高到现在的300元，如果被聘为村级卫生监督协管员，还另外有50元的补贴。
　　政府通过一定的资助和补贴，再加上乡医的门诊，保障了乡医能够有一个相对较好的收入，能够安心为村民看病。另外，卫生室的建设必须要按照县里规定的标准进行，村医的工作也要按规定的标准操作。
　　“实际上就是将过去无序经营的乡医纳入职业化管理，不仅有直接的财政补贴，还会有越来越多的到上级机构学习培训的机会，这些都是过去的乡医从来没有享受过的待遇。”王冰说。
　　以乡医培训为例，过去镇卫生院医生去县医院培训，要收费，现在是免费，每年由1人增加到3人。县医院现在每年对村医进行5次培训，镇卫生院则每月1次。这都是在改革后实现的。
　　乡医职业化管理之后带来的变化非常明显。以前基层的计划免疫和预防保健工作开展难度非常大。现在，配合镇卫生院完成这项工作，已成为基层卫生室的一项职责，局面立刻打开了。
　　现在澄迈县计划免疫门诊建设的覆盖率为100%，医疗单位爱婴医院的创建率达到75%，疾病预防控制接种率由勉强达标，提高到94.6%，超过了国家规定标准。