张延龙
　　被形容以“摸着石头过河”的医改，经过3年摸索实践，在一些地方已达成初步结论共识。本报获悉，陕北子长县诞生的“平价医院”模式即将在陕西全面推广，在此前，陕西曾因诞生多种自发实验的医改模式而引人瞩目。
　　推广的第一步是延安市。5月8日，延安市召开全市卫生局长会议，要求全力推进“以深化医改为中心的各项工作”，之前，陕西当地高层已认可子长模式为医改推进方向，要求在延安率先全市推广，并总结经验“考虑全省启动”。
　　子长模式的核心是强化县级公立医院的公益属性。3年医改中，同样在陕北诞生的神木县全民免费医疗曾引起全社会更广泛关注，而光影交错中，主持设计神木模式、宣称“任何一个县都能搞全民免费医疗”的神木县委书记郭宝成已悄然离开政坛一线，而一直低调推进、被评价为“成本低、易复制、制度完备”的子长模式，成为更被认可的方向。
　　两位主政官员的境遇
　　在中国，政治总离不开人事，两种医改模式的不同境遇背后，是两位地方主政官员政治生涯的分道扬镳。
　　今年3月，主持推进子长医改模式的子长县委书记薛海涛被任命为延安市副市长，这位教师出身的官员在知天命之年，迎来了从正处级到副厅级的一次关键升迁，当地官员说，延安市政治地位特殊，历任市委书记都兼任陕西省委常委，“成为延安市的市级领导，意味着更高层面的认可”。
　　与之形成鲜明对比的是郭宝成。相比于薛海涛，郭是真正意义上的明星官员，神木县是陕西第一工业强县，也是西部地区为数不多的得以进入全国百强县的能源大县，在因实行全民免费医疗而引起全国广泛争议后，这位主政神木县多年的县委书记，已经悄然离开政坛一线近两年。
　　郭同样实现了从正处到副厅的升迁，不同的是，他被任命为榆林市人大副主任，许多人质疑他被“变相罢官”，但他一再对媒体说，这是正常的工作调动，之后，他开始忙于参加全国各地举办的公共论坛、演讲、领奖、接受采访。
　　当地官员说，神木县的全民免费医疗让兄弟单位、甚至是省市领导显得尴尬，“尤其是郭在高调宣称全国任何一个县都能实现免费医疗之后。”在此前，郭在接受媒体采访时曾这样说：“我们神木，搞全民免费医疗，一人一年报销额度从400元起到30万元止，一年下来，人均才400元，也就是一个县少盖半座楼、少修半条路的事，哪个县掏不起这个钱？”
　　神木模式在最初曾引起巨大争议，有人认为“作秀”，有人质疑县财政将无力承担，据郭称，2009年，在受到许多媒体质疑和铺天盖地的报道时，在随即召开的榆林市委常委会上，郭曾连续提出5条“神木模式”的辩护意见，论证其科学性和可操作性，结果会议一时冷场。
　　当时榆林市对神木模式的结论是“没有结论”，只作通报。1年后，55岁的郭宝成被免去神木县委书记职务，任命为榆林市人大副主任。然后他说话更大胆了——“过去我在神木干县委书记，只能说管好自己，不能说‘神木模式’应该在全国推广，那是王婆卖瓜、自卖自夸。现在，我可以说了，全国任何一个县，都可以推广、借鉴神木模式。”
　　不过，一位陕西省政府官员说，“许多人都认为郭的境遇是坏了官场上的规矩或者说性格上的因素，甚至包括老郭自己可能都这么认为，但事情其实不完全如此。实际上，尽管社会反响巨大，省政府层面对所谓的神木模式，一直都是不置可否的态度——我们承认神木的自发探索和成果，但借鉴意义其实并不明显”。
　　“医改是大事，我们需要明晰的制度建设，”他说，“两种模式在切中医改制度的成果方面，是有差别的。”
　　两种模式的差别
　　据透露，陕西省属意医改子长模式，实际上在更早时候就已经定调，2010年前后，卫生部高管曾三次造访子长县并给与高度评价，去年年底，主管医改工作的陕西省省长郑小明在延安的一次医改会议上，已经明确提出总结和推广子长经验。
　　差别在哪里？上述官员说，相比神木模式而言，子长模式切中了当前医改的要害。
　　神木县的做法是，将已经运行的城镇职工合作医疗和新农村合作医疗两项制度进行增加、修改，“核心内容是增加了政府财政的出资，大幅提高了报销比例，在细则方面做了一些精细化”，神木县卫生局副局长、康复办主任张波说。
　　具体而言，神木县财政每年为此拨付约1.5亿元，基本实现了住院病人的大比例报销，此前，本报记者在神木县二院全民免费医疗办看到，绝大部分住院病人的医疗费用都在数千元左右，其中病人自付的，大多数都在400元的起付线上下浮动。神木的报销标准是陕西省医保药物目录，共涉及西药991种，中药622种。除了少数营养药之外，绝大部分药品都能得到报销。
　　简而言之，对于住院病人，低于起付线的病人自付，高出的部分政府全包，每年最高报销不超过30万元。
　　中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕对本报说，“（神木模式）与过去以及其他地方的全民医疗保险，在制度上没有多大差异，只不过神木县全民医疗保险的保障水平非常高”，神木县“以超前的方式，实现了新医改提高医疗保障水平的目标”，但“说白了，就是医保报的多”。
　　神木县是中国第一产煤大县，目前地方财政收入超过20亿元，加上预算外收入，地方可支配的资金将超过30亿元。地方财政完全有能力支撑每年1.5亿元的医疗补贴。但相比起来，大量西部县仍处于“财政保运转”的状态，复制其模式的确力有不逮。
　　相比起来，子长模式在制度建设方面走得更远，也更切中当前医改难题要害。
　　在一次当地的医改会议上，郑小明说，“医改有两大难题：一是基本药物制度的实施；二是公立医院的改革”，而在通过药品“三统一”实施了基本药物制度、乡镇一级卫生院已取得阶段性改革成果后，县级公立医院的改革成为了当前医改的主要矛盾。
　　他说，县这个区域是我们人群的大多数，也是基层，提供的应是基本医疗服务，就是我们医改所说的保基本，应是公益性的，也应由政府推动来实现。我们的医改就是要在县级这个区域内实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层、90%左右的病人在县内得到治疗”的目标。
　　陕西提出的医改原则是，要坚持公益性和市场机制相结合的原则、坚持不断探索、不断研究、不断改革、不断总结完善的原则、坚持上下相互结合、相互配套的原则。其中，“以县级公益性医疗单位为骨干，以公共财政为支撑，全面保障人民群众的基本医疗权益”的公益性原则首当其冲。
　　子长模式恰恰切中了这个方向。始于2008年6月的子长医改的核心是公立医院完全回归公益属性，为此，子长县政府财政每年付出的运行成本是2000万元左右——药品由县政府集中采购、公立医院工资由差额拨付改为全额拨付，并把医生考核方式由处方金额调整为处方数量。
　　子长模式推广
　　2008年6月，以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院正式启动。其主要内容是：县公立医院取消15%的药品加成，下调大型检查费用，将公立医院由差额单位改为全额预算单位，由县里进行财政补贴；同时子长县政府还包揽了县医院1941万元的历史债务，由政府逐年清还，又拨款680万元购置了大型医疗设备，限定以成本价计收检查费。
　　当时，子长县的两家县级公立医院——人民医院和中医医院由差额单位改为全额预算单位，把过去医院只核70%的工资改为100%核发，乡镇卫生院运转经费财政定额予以补贴，年增加370万元。医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算。
　　此后，为进一步解决“以药养医”的矛盾核心，2009年4月，在子长县政府要求下，子长县人民医院改变了医生的考核办法，由“处方金额提奖法”改为“处方数量提奖法”。
　　同时，以县为单位进行药品统一招标采购，把过去在省招标价限定下由各医药单位分别议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购、统一配送，减少流通环节，以大额团购换取药品低价格。
　　与神木县每年县政府财政接近1.5亿元的为全民看病“买单”相比，如果不包括子长县投资5000余万兴建的新县人民医院大楼，子长县为医改付出的成本实际上每年仅为2000万左右，按照子长县官员的理解，他们的医改方向“建立了体系，完成了国家规定的重点内容，是全方位的”。“我们陕西的医改是在没有成熟经验可借鉴的情况下在探索、在走自己的路，其实还是在探路”，郑小明说，对于医改难题，“要认识到‘看病贵、看病难’问题不单单是财政保障不到位造成的，更要看到医院内部成本控制、医务人员的积极性和服务能力这些重要作用。”
　　他说，“经过试点，县级公立医院改什么，内容已基本清晰。业务部门的指导、县上的工作、市上的推动，职责是清晰的，县委书记、县长都弄懂了，为全面启动创造了条件，在延安全面启动县级公立医院改革的条件已经成熟。”
　　据称，在此基础上，陕西计划在今年总结形成一套完整方案，在全省全面启动县级公立医院整体改革。
　　对于过去各县所自发形成的探索模式，他说，“一年来涌现出了8个不同类型的县级改革模式，这些典型都有一个明显的特点，就是这些地方的县委书记、县长都在积极主动地用心去抓这件事，所以才抓出了不同的模式和成效。”
　　郑说，现在对医改已经不是认识问题，而是看各级领导决心的大小、态度是否坚决。“县一级公立医院改革，如果县委书记和县长下了决心的话，这个事情就基本上能干成。因为这不是理论问题，是工作问题，也不完全是钱的问题，是对老百姓的感情问题。”