汪言安 刘聪
　　三甲医院的小处方
　　3月30日下午，芜湖市供电局职工王旭龙从安徽省芜湖市第二人民医院门诊内科出来，手里拿着一张处方单，匆匆地走向门诊交费处。
　　“请交10块4毛钱。”收银员细声地说。
　　“多少？”怎么可能才10.4元，王旭龙以为自己没听清楚，大声问道。
　　“10块4毛。”漂亮的收银员也大声答道。
　　习惯了在医院一交费就要一两百甚至更多的王旭龙将信将疑地收回手里的百元大钞，从上衣口袋里摸出了零钱。交完费后，他迫不及待地拿起处方仔细看了一下：左氧氟沙星胶囊1盒1.20元，泰诺1盒9.20元。
　　加上常规检查费，王旭龙此次感冒的花费不超过30元。这也让王旭龙感到有些意外，“怎么可能这么便宜。”
　　前两天，在外施工时淋了雨的王旭龙感冒了，有点发烧。王旭龙决定到市二院开点药。
　　王旭龙想挂个专家号，导医说，“没必要，就挂个普通号吧”。因为有点咳嗽，按照以前的经验，医生会先看一下扁桃体，然后再开一张胸片单看肺有没有异常，至少也得做个透视，接着再抽个血，看有没有炎症。直到其他异常排除之后，才开处方去拿药。最后一划价缴费，两三百元就没了。
　　这次的门诊大夫拿起压舌板看了一下扁桃体之后，没有写检查单，而是很确定地告诉他 “就是普通感冒”，建议他回去多喝水和运动，可以不用吃药。王旭龙坚持让医生给他开点药带回去。
　　门诊大夫一边笑，一边抽出处方笺，写了一张处方交给他，还随口问道：“不习惯不开药呀？”王旭龙觉得这医生有点怪怪的。
　　一直到拿完药回去，他还在琢磨这是怎么了。“之前也知道芜湖在进行改革，但是我对这改革没什么信心，这可是三甲医院，怎么会开这么小的处方，医院怎么可能不赚钱？另一个疑问是，医生不都喜欢多开药多检查吗，提成多啊。”王旭龙说。
　　谈到患者的这些疑问，芜湖市第二人民医院院长何思忠只是淡然一笑。两年来，一直有朋友问他为什么医生的处方越开越小了。“两年前改革之后，医生开大处方没有用了，不仅拿不到多的回扣，还可能导致医院受到处罚，两年来，来二院病人的看病费用呈明显下降趋势，医患纠纷发生率也呈明显下降趋势。”何思忠说。
医院不卖药
　　何思忠所说的“改革”，指的是2008年1月由芜湖市政府高调掀起的“医药分开”改革，即将市属的8家公立医院药房全部剥离出来，成立由市财政全额拨款的行政事业单位——医疗机构药品集中管理中心（下称药管中心）。
　　根据改革方案，这8家医院药房100多人的人事和工资关系全部划归药管中心，医院从此不再经营药品，也不再负担药房管理和经营，而医院临床所需药品则通过另外一个严密的申请程序进行采购配送。“一句话，让医院不再卖药了。”芜湖卫生局局长韩肃说。
　　芜湖医改的主要参与和推动者之一的韩肃透露，改革之初，几乎所有公立医院院长们皆对此改革举措表示质疑：剥离药房，也就意味着医院一半以上的收入没有了，医院过去依赖药品收入来维持运转的日子结束了。如此大的改革力度，医院今后还能运行下去吗？
　　作为芜湖市最大的公立医院院长何思忠当时也感到很意外。为了弄清药品的真正成本价，主动将药价降下来，何思忠在二院曾专门进行了一次试验——由医院成立商业公司来采购药品。他也由此弄清了药械的惊天暴利。
　　何思忠举例说，一个骨科用的钉子，进口产品的价格是四五千元，国产产品价格也要两三千元，二院商业公司采购来的国产钉子，最后只卖900元。
　　“你猜我们这900元的钉子利润是多少？”何思忠问记者。
　　“50%？100%？”记者连续猜了几次，何思忠都摇头，最后他说：“即便如此，我们的利润还有1000%，也就是说钉子的成本只有90元。”
　　芜湖二院的这次尝试得到了业界的认可，被认为是医院主动降低药价比较好的尝试。但医药分开改革启动之后，二院的尝试也停下来。“这说明芜湖市政府找到了一条更适合的改革方向。”何思忠说。
　　在韩肃看来，芜湖顺利地成为全国公立医院改革试点城市，并在这16家试点城市中率先启动改革并非一朝一夕，实际上改革谋划可以追溯到三四年前。
　　当时，在全国很多地方，药品销售问题多多，国家五部委曾针对药品销售中存在的商业贿赂行为进行专项治理。当时的芜湖市检察院向市卫生局发出的通报显示：收受药品回扣几成全行业的普遍规则，且越是名医，拿得越多。
　　“既然是普遍性的问题，就一定是制度造成的，而不单纯是医生的个人问题。”时任安徽省委常委、芜湖市委书记的詹夏说。他责成市卫生局 “实施医药分开、堵住漏洞”。自此，一场意在“不能让药品收入成为医院和医生的利益”的改革在芜湖全面启动，从一开始就将芜湖市属的8家规模较大的医院全部纳入试点。
“医药分开”中的博弈
　　改革之初，博弈就开始出现。
　　据韩肃透露，在改革前夕，市长将全市8家公立医院的所有领导班子成员全部召集到一起进行面对面交流，要求他们每个人都要充分发表意见。
　　当时是2007年11月，离医药分开正式实施只剩一个多月了。8家公立医院的院长们普遍表现出担忧情绪，且态度消极。
　　他们的担忧主要集中于：药品拿走之后，医院还有那么多人要养活，医院怎么发展？医院的欠债怎么偿还？医务人员的灰色收入是公开的秘密，被减少的那一部分如何通过公开方式弥补回来，否则医务人员的积极性如何保证？
　　改革之意坚决的市政府主要领导当场拍板，承诺将医院院长们所担心的问题一一解决，不让改革直接关联者有后顾之忧。为此芜湖市政府强调要重新挑起担子，主动买单，为医药分开铺路。为了减少医院对药品的依赖，芜湖市政府从四个方面增加了对医院的投入。
　　一是在将2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，原来每年政府拨付公立医院的近4000万元事业经费一分不减。
　　二是医保病人用药报销由原来的费用后付制改为预付制，按上年标准每月预付医院80%。
　　三是针对医院拖欠医药公司大量药款的实际，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院还清欠账。
　　四是剥离医院药房后，由药管中心根据市财政全额拨款负担药剂人员的工资福利。同时承诺，市政府每年用于医院基础设施建设的费用不少于5000万元。
　　“明确的财政投入来维持医院的运转和适当的发展，同时通过补偿机制保障医院正常收入来源和医护人员的合理性收入。我们的最终目的，就是不让院长总考虑收入问题，要他们拿出全部精力服务医疗。”韩肃说。
　　两年后，何思忠坦承在改革之初还是感觉压力大，尤其是担心医务人员积极性降低。但从运行情况来看，目前收效良好。芜湖二院出现了令人欣喜的“三高一低”变化：住院病人人均费用由6400元降到6200元；医院药品收入比例下降到现在的39%，门诊病人药品的绝对费用也由70元降到68元。同时，医务人员的平均年收入明显增高，达到了6万元。
　　2008年1月1日，芜湖市成立医疗机构药品管理中心。同一天，芜湖市8家公立医院的药房也统一更名为药品调配中心，归药品中心管理。
　　根据改革方案，药品管理中心的主要职责就是“执行”，即执行政府通过的决策和政府制定的监督权利。政府通过的决策主要是什么药可以进入药品管理中心，政府制定的监督权利是监督医院和医生有无违规用药行为。
　　但药管中心的运行模式一开始就受到了质疑。最大的担忧就是药管中心会让医药购销领域的腐败由过去的分散状态变为集中腐败。“只要有招标，就能找到利益链，只不过是过去主攻医生和医院，现在要去主攻药管中心和招标机构。”一位南京的医药流通领域的研究者说。
　　这位研究者认为：“近几年来，政府集中招标所引发的腐败窝案并不鲜见，尽管芜湖的制度设计中看起来三权分离和监管程序多，但也难保证每一个监管者都能做到不会监守自盗，在这个链条上，只要有一个人被公关，链条的严密性就难以保证了。”
　　某外资企业的产品营销人员朱茵诗（化名）就明确地表示：“芜湖的用药目录是芜湖市自己制定的，目录的药品种类还是有近2000种，而且每年都还要修改，这些都为药企的市场公关提供了机会。”
　　对此，药管中心一位负责人介绍，在实际运作中，为了防止目录之外的药品被“夹带”进入采购体系，药管中心将招标目录中的药品逐一进行编码。现在每种药品都有一个12位代码的“身份证”，目录之外的药品，因为没有编码，无法被写进采购计划书中。这样的设计，就是要基本建立决策、执行、监督“三权分设”的机制，因此医药代表想公关也比较难。
　　行政化干预之忧
　　2009年的最后一天，芜湖市再次高调宣布 “组建三大医疗集团”。即以芜湖市第一、第二人民医院和芜湖市中医院为核心，进行全市的医疗资源整合。
　　而这一天也正好是芜湖市 “医药分开”改革实行整整一周年。针对医疗卫生机构布局实际需要，让三大医疗集团的资源配置能够满足每个方位上市民的需求，芜湖市累计投资15亿多元在城东、城南和城中新建三座医院院区，通过整合、置换、合并等方式，其中位于市中心的芜湖市第一人民医院将整体搬迁到市政府所在地的城东区。
　　“为了区域医疗资源配置来整体搬迁一家医院，非常不简单。”安徽省卫生厅一位副厅长评价说。
　　三大医疗集团组建之后，集团之间实行错位发展、经营特色品牌来实现良性竞争，而集团内则实行人财物统一调配，共享资源。为此，芜湖市专门成立医疗集团管理委员会，作为负责医疗集团投资、管理、运营的高层次议事决策机构。管委会主任由市政府常务副市长担任，副主任由市政府分管副市长担任，成员包括市委组织部、市发改委、财政局、人保局、卫生局、医疗集团和医疗机构药品管理中心等各方代表。
　　同时，芜湖市改革公立医院管理体制，建立以医疗集团为核心的法人治理机构。医疗集团在管理委员会的领导下实行集团院长负责制，负责医疗集团日常运行管理。
　　此外，市财政局、市卫生局等协同市人保局、审计局、药监局、物价局、环保局、工商局、质监局等依据各自职能，对医疗集团实施监管。
　　据韩肃介绍，三大医疗集团，可以实行企业化管理的发展模式，可根据自身发展和业务需要，通过兼并、重组、托管等形式做大做强，并可以实行跨区域发展。
　　在三大医疗集团内部，将建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，实行全员聘用制，取消旱涝保收的大锅饭。以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要考评标准，合理确定医务人员的待遇水平。
　　韩肃说，芜湖下一步改革正酝酿新的举措：将在医疗集团实行总会计师制度，进行财务统一管理；建立市医疗卫生系统出资人制度，由市政府委托市医疗集团管理委员会履行出资人职责，与医疗集团建立明确规范的产权关系。
　　“医疗集团化，就是要让资源进行重新配置和整合，使人、财、物能够最大化地发挥规模效应。”韩肃说，“同时制度化管理委员会决策制，这样，即使将来的相关部门领导换了，但是决策的原则不会换，这样也就保证了改革的可持续性。”
　　卫生部卫生经济研究所的一位不愿具名的专家认为，“芜湖医改”模式中，从制度设计上来看，相对比较完善，但是也存在显而易见的问题，如政府的行政化干预过多，新成立的“医药分开管理委员会”和“医疗集团管理委员会”中，都有市政府领导和多部门参与决策。
　　来自芜湖市一家二级医院的负责人也认为，“表面上看起来，多部门同时参与决策，医院减少了要跑多部门的麻烦，效率应该会提高不少，但是真正坐到一起来讨论某个决策，容易形成统一意见也比较难，各部门还是要维护自己的利益，而且市政府主管领导的介入，领导意志往往会影响决策，也就难免出现更多的行政化干预。”